En utendørs doktorgradsstrategi til helsevesenet

Forskning viser at helsevesen kan være en motor for samfunnsendring. Det er en perfekt dag i Pensacola, Florida, og Blue Angels, basert på den nærliggende flystasjonen, gjør sine ukentlige øvelser over Golfen. En kjøretur innover langs Palafox Street starter ved det eksklusive torget og passerer nymalte kolonialer, estetiske kirurgiske klinikker, butikker og banker. Men alt dette endrer seg på Cervantes Avenue: Plutselig forsvinner rikdommen av rikdom, erstattet av tvangsskilt, dialysesentre, bruktbutikker og kontanter.

Dette er fortsatt Pensacola, men ikke det som snowbirds og turister ser. Som Sandra Donaldson, en innfødt av denne andre Pensacola, forklarer, "Det er en usynlig splitt mellom her og der."

Blokker senere parkerer jeg foran en profesjonell murbygning, ikke i motsetning til samfunnsklinikker som jeg har jobbet med under min medisinske karriere. Innenfor, jeg er overrasket over å finne ut at Chandra Smiley, administrerende direktør for Escambia Community Clinic-nettverket, jobber rett ved siden av ventetiden opptatt av hostende pasienter, pipende leker og CNN blaring på en veggmontert TV.

"Å være dette nær pasientene hjelper meg å forstå hva som virkelig skjer," sier Smiley. "Jeg vil ikke at dette skal være bare en annen samfunnsklinikk; Jeg vil at det skal være samfunnets klinikk. "Hennes vekt på den possessive muligheten ved første pasning virker som en ubetydelig forskjell, men faktisk representerer den radikal tenkning. Tradisjonelt tilbyr sikkerhetsnettklinikker som Escambia medisinsk tjenester til lavinntekts- og underskattede pasienter som får tilgang til sine fasiliteter, men Smiley og hennes team prøver å utvide denne rollen ved å forbedre livskvaliteten i det omkringliggende samfunnet. "Vårt mål, sier Smiley," er å hjelpe til med å fikse ting som gjør oss syke i første omgang, som ustandard boliger, usunn mat og mangel på muligheter. "Escambia, sammen med fire andre klinikksteder som prikker Gulf Coast, er en del av et toårig helsepersonelleksperiment som heter Community Centered Health Home (CCHH) demonstrasjonsprosjekt, som finansieres gjennom Deepwater Horizon Medical Benefits Class Action Settlement, et resultat av 2010 BP oljeutslipp utenfor Louisiana kysten. Hvis det lykkes, kan dette eksperimentet omdefinere rollen som fellesklinikker i USA.

Tanken om at helsevesenet kan være en motor for samfunnsendring er ikke helt ny.

Tanken om at helsevesenet kan være en motor for samfunnsendring er ikke helt ny. I midten av 1960s åpnet lege Jack Geiger klinikker i den fattige landsbygda Sør, med et oppdrag å gå utover å behandle pasienter for å ta opp de sosiale determinanter av helse. I stedet for å bare anbefale bedre dietter, hjalp han sine pasienter med å få traktorer, frø og jordbruksmark, slik at de kunne vokse sunn mat. Mens Geiger krediteres med å starte de første samfunnsklinikker, har hans mer radikale ide å bruke organisert medisin for å takle årsakene til sykdom som aldri er tatt på.


innerself abonnere grafikk


Nylig er Geigers ideer blitt mer oppmerksomhet. The Affordable Care Act, også kjent som Obamacare, har skapt en rekke mandater og insentiver for å redusere helsetjenesterskostnadene mens du utvider helsevesenets tilgang og forbedrer kvaliteten. Siden USA tilbringer mer enn to ganger per innbygger på helsevesenet som land som Tyskland, Frankrike og Sveits, men ligger langt bak i helseutfall, vil de fleste være enige om at disse er verdige mål. Det er mindre avtale om hvordan man skal oppnå dem.

I utgangspunktet prioriterte programmer som ble forfremmet av ACA utvidet forsikringsdekning og retooling av medisinske tjenester, men det har siden blitt klart at disse anstrengelsene er nødvendige, men ikke tilstrekkelige for å endre helseutfall for sårbare lokalsamfunn, og derfor er det flere utenomgående tilnærminger som den ene er testet av Escambia Clinic. Hvis Obamacare i sin helhet blir opphevet, kan disse innovative anstrengelsene også falle ved vei.

"Jeg bestemte meg for at jeg ønsket å forstå samspillet mellom biologi og nærende miljø."

To dager før han besøkte Pensacola møtte jeg Eric Baumgartner på sitt kontor i Louisiana Public Health Institute i New Orleans. Baumgartner, en barnelege og helsepersonell, leder Gulf Coast CCHH demonstrasjonsprosjekt.

Tidlig i sitt pediatriske opphold ble Baumgartner frustrert av det faktum at mye av den sykdommen han så på i sine unge pasienter, var et produkt av deres sosiale situasjon og deres fysiske omgivelser.

"Jeg bestemte meg for at jeg ønsket å forstå samspillet mellom biologi og nærende miljø," sier han.

Han ble en tidlig mester for det som noen ganger refereres til som postnummereffekten, en referanse til en rekke studier som viser at ens adresse har langt større innvirkning på helse og forventet levetid enn genetisk risiko eller kvaliteten eller tilgjengeligheten til medisinsk behandling. Baumgartner hevder også at individuell atferd, som kosthold og mosjon, er et produkt av postnummer i stedet for viljestyrke, noe som kan forklare hvorfor de fleste folkehelseutdanningskampanjer har liten innvirkning på helseutfallene.

Jeg ba Baumgartner å beskrive hva som foregår i et fellesskapssentert helsehjem.

"Det er mer en sinnstilstand enn et sett med aktiviteter."

"Det er mer en sinnstilstand enn et sett med aktiviteter," sier han. "Og klinikken, som vanligvis er en tjenesteleverandørorganisasjon, har ansvar for å bruke sin innflytelsesposisjon i samfunnet til å fungere som partner for å forbedre de sosiale, miljømessige og økonomiske forholdene som bestemmer helse." Han beskriver kliniske pasienter av en CCHH som ikke bare representerer seg selv, men er "sentinels for samfunnet der de bor."

Senere, på CA Weis Elementary School i Pensacola's Pinecrest-nabolag, strømmer første-gradere ut de doble dørene og bosetter seg på den splitter nye lekeplassstrukturen som en flokk med trekkfugler. Det er et generisk utseende, en som kan bli funnet på en offentlig skole rundt om i landet. Og likevel, som jeg hører hvordan det kom, forstår jeg at denne plast-og-metallstrukturen er en katalysator for å forbedre nabolaget helse.

Når det gjelder nesten alle helseindikatorer, er Englewood-området (Postnummer 32505), hvor mange Escambia kliniske pasienter bor, blitt behandlet som en krummende hånd. Innenfor rammerne av større Pensacola har denne sonen uvanlig høye nivåer av voldelig kriminalitet, arbeidsledighet, boligforekledning, narkotikamisbruk og for tidlig fødsel. Nylig ga Urban Institute det en høy inequity score, noe som betyr at det er et sted hvor den fattigste 10-prosent og rikeste 10 prosent av amerikanerne bor i ekstrem nærhet. En annen rapport identifiserte Pensacola som en av noen få byer (sammen med Tampa og Knoxville, Tennessee) hvor levetidsgapet mellom de rikeste og fattigste har økt det siste tiåret. Da Chandra Smiley lærte at hennes klinikk var blitt valgt for å være en del av CCHH-eksperimentet, følte hun seg mer engstelig enn entusiastisk. Hvordan kan hun og hennes kolleger muligens gjøre en forskjell i møte med slike skremmende sosioøkonomiske problemer? Hun delte hennes misgivelser med Baumgartner under et CCHH orienteringsmøte, og han ga henne en strategi som var enkel, men tiltakbar.

"Du trenger ikke å løse alle problemene. Du må bare bli involvert. "

"Dette er vår ro på bønn," smiler Smiley på, sier han. "Du trenger ikke å løse alle problemene. Du må bare bli involvert. "

Smiley ble involvert.

Hun og Sandra Donaldson, direktør for spesialprogrammer i klinikken, deltok i nabolagsmøter, møtte med borgerlige ledere, og spurte fellesskapsmedlemmene hva de ønsket.

"Vi satte på våre tennissko og vi gikk dør til dør," sier Smiley. Hennes lag unngikk de typiske helseundersøkelsene som fokuserer på sykdomsrisiko og medisinske forhold som astma eller diabetes. I stedet inviterte de innbyggerne til å diskutere alle de faktorene som påvirket deres trivsel.

En felles bekymring: 600-barna på CA Weis Elementary School.

På den tiden var Weis ikke noe bedre enn det omkringliggende nabolaget. Den hadde få økonomiske ressurser, lav foreldre deltakelse og høy hovedomsetning. I løpet av 2015-16 skoleåret ga staten Weis en "F" for sine studenttest på Florida Standards Assessment. Alle studentene kvalifiserte seg til gratis eller nedsatt pris lunsj, og mange var kvalifisert til et program som sender barn hjemme på fredager med en ryggsekk med mat for å tide dem over for helgen. Ifølge data hentet fra Escambia Clinic, var Weis-studentene mer sannsynlig å starte livet i den lokale neonatalintensive enhet enn barn i andre postnummer, og de savnet planlagte medisinske avtaler og besøkte det lokale akuttmottaket på uforholdsmessig høye priser.

Det er ikke overraskende at Escambia Clinics første CCHH-partnerskap var med Weis School. Det som kan være overraskende for utenforstående er imidlertid at deres første prosjekt var en lekeplass. Tross alt ville standard medisinsk respons være å utvide klinikkstjenester til risikofamilier. Men Weis hadde ikke en ekte lekeplass, og det var heller ikke en i det omkringliggende nabolaget, og dette var av største betydning for alle.

"Mine barn blir inne. Vi har ikke noe trygt sted å spille. "

Smiley erkjenner at det er andre prosjekter som kan ha en mer umiddelbar innvirkning på helsen, men lekeplassen var det samfunnet ville ha. "Tross alt," legger hun til, "jeg visste at alt til slutt har å gjøre med helse."

Escambia Clinic, sammen med University of West Florida og The Children's Home Society, samarbeidet med skolens nyankomne rektor, Holly Magee, og en håndfull frivillige til å søke om tilskudd fra det lokale kapitlet i Impact 100, en kvinners veldedighet hvor Medlemmer legger sammen pengene sine for en verdig sak.

Weis mamma Ashley Parish, som aldri hadde snakket offentlig, stod opp foran et publikum av 400-finansiere og sa: "Mine barn blir inne. Vi har ikke noe trygt sted å spille. "

Impact 100 tildelt dem $ 106,000 for å bygge lekeplassen.

Deretter skjedde det noe som Smiley ikke hadde forventet: Selv før bånd-kutte seremonien for et år siden, utløste lekeplassen en rekke hendelser.

«Vi viste at vi brydde seg, og det var som alle dørene åpnet plutselig, og alle spurte oss hvordan de kunne samarbeide med oss,» forteller Parish.

"Foreldre og naboer er mer involvert, [og] lærere vil bli."

Skoledistriktet tilbød å opprettholde lekeplassen. Barnehjemssamfunnet spurte Smiley om å skaffe seg en klinikk på skolen slik at barn lett kunne få tilgang til medisinske tjenester. Forvalterne av Oakwood Terrace, et føderalt subsidiert boligprosjekt og hjemsted for mange Weis-familier, samarbeider med Escambia Clinic om en rekke velferdsinitiativer for å forbedre levekårene, tilby jobbtrening og ta opp problemer med mat usikkerhet. Escambia er også i ferd med å bli et bostedssted for obstetrik, internmedisin og barn, som vil avsløre leger i treningen til CCHH-modellen. Endelig, som den ultimate anerkjennelsen av verdien, mottok klinikken mer enn $ 8 millioner, fra både føderale midler og lokale investeringer, for å bygge en ny klinikk, samt et fellesskap, undervisningssenter og hage i det som nå er forlatt barneskole.

Innenfor Weis har store endringer begynt å finne sted, og Principal Magee tilskriver mye av det til klinikkens engasjement. Hun sier at da hun kom, var det en følelse av håpløshet, men nå er det en vilje til å lykkes. Foreldre og naboer er mer involvert, lærerne ønsker å bli, og alle i fjorets første-graders passerte standardisert benchmark test. Magee har fullført sitt andre skoleår på Weis og har ingen planer om å gå videre.

«Alt dette,» sier Smiley etter å ha listet ut endringene som skjer rundt henne, "er det jeg ville ringe til et fellesskapssentert helsepersonell.» Hun pause.

"Selv om jeg måtte betale penger for den lekeplassen, ville det vært verdt det. Tross alt, se på alt det den har gitt oss. "


Noen 200 miles unna, i en bakende-varm parkeringsplass i New Orleans, åpner Rosamar Torres siden av sitt mobile grønnsaksmarked for å vise hyller med gulrøtter, snap-erter, jordbær og paprika. Markedet, finansiert og drevet av en ideell som heter Sankofa, gjør rundene til byen og aksepterer bønder fra markedskuponger og kort fra næringshjelpeprogrammer som WIC og SNAP. Tilsynelatende fra ingensteds begynner kunder, hovedsakelig eldre og afroamerikanske, å vises med handbags i hånden. Snart er lastebilen mobbet.

En utendørs doktorgradsstrategi til helsevesenet

Shoppere på Sankofa Market i New Orleans. JA! bilde av Marc Pagani.

Stående i nærheten er Chenita Le Blanc og Stephenie Marshall, som er spearheading CCHH prosjektet på Doctors of Charity (DOC) Clinic i New Orleans 'Gentilly nabolag. Tilbake på dagen, sier Marshall, da folk hørte at du var fra Gentilly trodde de du var fancy. Det endte med den økonomiske nedgangen i 1980s. "Mitt nabolag begynte å ha de samme problemene som hvor som helst," sa hun, oppført kriminalitet, arbeidsledighet og høye kroniske sykdommer.

Når orkanen Katrina traff mer enn et tiår siden, var Gentilly under vann.

Når orkanen Katrina traff mer enn et tiår siden, var Gentilly, ved siden av Lake Pontchartrain, undervanns. Fasaden til nesten hvert hus i nabolaget er fortsatt emblazoned med den ikoniske Katrina "X-koden", en spraymalt merking etterlatt av første respondentene for å registrere nivået av ødeleggelse og antall personer som ble funnet levende eller døde i det hjemmet.

I likhet med hva som foregår i Pensacola, har CCHH-eksperimentet gjort det mulig for DOC-klinikken å bli en sentral aktør i å forbedre helsemessige forhold i samfunnet. Partnerskapet med Sankofa mobilmarkedet er et godt eksempel.

I utgangspunktet ble Sankofos grønnsaker sløsing fordi ingen visste om mobilmarkedet, men DOC løst dette ved å henvende pasienter til Sankofa og utdele kuponger.

"De ønsket kunder, og vi hadde kunder," sa Marshall. "Og vi ville ha gratis [mat] til våre pasienter, og de hadde fri."

DOC-klinikken har piggybacked på innsats fra andre samfunnsorganisasjoner - spesielt Dillard University - for å løse problemer som varierer som jobbrekursing, rettferdig lønn, blokkering av rovdyr og byggeparker og treningsbaner.

Le Blanc og Marshall føler at deres klinikk for første gang aktivt forhindrer sykdom. Pasienter og samfunn ser nå dem mer gunstig, og medisinske leverandører er mer interessert i å være en del av organisasjonen. (Louisiana Public Health Institute er i ferd med å studere disse utfallene og vil publisere dataene ved utgangen av toårsperioden.)

"Vi ønsker ikke å starte programmer vi kan ikke fortsette i dette fellesskapet. Vi har 180 år med å gjøre godt arbeid. "

Til tross for entusiasmen, alle jeg snakket med hos LPHI og i klinikkene, syntes usikre på hvordan man finansierte CCHH-modellen når fondene for toårseksperimentet løp ut.

"Vi ønsker ikke å starte programmer vi kan ikke fortsette i dette fellesskapet. Vi har 180 år med å gjøre godt arbeid, sier Michael Griffin, konsernsjef for døtre av veldedighet, sier. Han peker på ACAs fellesskapsfordeler program, som krever ideelle sykehus til å bruke en prosentandel av inntektene sine på det omkringliggende samfunnet, som en mulig finansieringskilde. Men med Obamacare nå i fare er det uklart om denne finansieringskilden vil fortsette. Ingen forsikring, offentlig eller privat, legger han til, har avtalt å betale leger og klinikker for å holde samfunnet sunt.

Forsikringsselskapene er satt opp for å refundere for diskrete tjenester som en laboratorietest, en kirurgi eller et klinisk besøk. CCHH-modellen er et komplekst sett med partnerskap og aktiviteter i stedet for en definert tjeneste og derfor vanskelig å pakke under en enkelt faktureringskode. Hvordan gjør en klinikkregning for å hjelpe til med å skape jobber, lekeplasser, fellesskapshager eller walkable streets? Dollar og liv spart av denne nye tilnærmingen kan ikke være målbare i flere tiår, og selv da vil det være vanskelig å bevise hva som faktisk gjorde forskjellen.

"Vi må gjøre dette arbeidet og ta et skudd av tro fordi tilbakeleveringen kommer."

Men snakk med forskerne, administratorer, leger og samfunnsmedlemmer som er tilknyttet Gulf States CCHH-prosjektet, og de vil argumentere for at denne tilnærmingen er kritisk for å dempe utilsiktede helseprovisjoner mens de forbedrer helsemessige resultater for samfunn som Englewood og Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin og andre gjorde det klart at helsevesenet må påvirke forhold utenfor klinikkvegger for å lukke overlevelsesgapet mellom de rikeste og fattigste.

"Virksomheten som vanlig har ikke jobbet for oss," sier Smiley. "Vi må gjøre dette arbeidet og ta et skudd av tro fordi tilbakeleveringen kommer."

Kanskje ingen kunne beskrive denne potensielle avkastningen tydeligere enn Ashley Parish, foreldrefrivillig på Weis, som hjalp Smiley til å gjøre finansieringshøyde for lekeplassstrukturen.

"Det er viktig for helsevesenet å bli involvert i alle slags ting," sier hun. "Vi vil at barna våre skal være lykkelige fordi når du er trist, blir du syk, og blodtrykket ditt går opp, og du får diabetes. En dag kommer disse babyene til å bli voksne, og de skal si: Vi hadde den lekeplassen. "

Denne artikkelen opprinnelig dukket opp på JA! Magasin

Om forfatteren

Daphne Miller skrev denne artikkelen for hvorfor vitenskapen ikke kan være stille, våren xnumx problemet av ja! Magasin. Daphne er en praktiserende familie lege, professor og journalist som undersøker sammenhenger mellom menneskers helse og helsen til det naturlige og bygde miljøet. Hun lærer ved University of California, San Francisco.

Relaterte bøker

at InnerSelf Market og Amazon