Som spotlighten skifter fra den republikanske til demokratiske konvensjonen, kan Hillary Clintons planer for helsevesen reform, inkludert et foreslått nytt "offentlig alternativ" for helseforsikring for noen amerikanere, trekke større oppmerksomhet fra velgerne.

Dette alternativet ville tilby en regjeringsdrevet helseforsikringsplan som ville være i direkte konkurranse med andre alternativer som tilbys av private helseforsikringsselskaper. Det vil bli gitt gjennom de føderale og statlige helseforsikringsutvekslingene som opererer under Affordable Care Act. Det offentlige alternativet kan struktureres på samme måte som Medicare-programmet, det føderalt finansierte helseforsikringsprogrammet for eldre og personer med visse funksjonshemninger.

Som helsepolitiske eksperter som har studert og analysert forsikringsdekning i over 20 år, vil vi forklare det offentlige alternativet mer detaljert.

Offentlig alternativ som opprinnelig ble vurdert i ACA-debatter

Helseforsikringsutvekslingene under ACA gir et konkurransedyktig marked hvor enkeltpersoner og familier som har inntekt over fattigdomsnivået, men ingen tilgang til arbeidsgiversponsorert forsikring, kan kjøpe privat forsikring fra selskaper. De børser gi også premiumsubsidier til husholdninger som tjener mellom en og fire ganger føderalt fattigdomsnivå hvis de ikke er kvalifisert for Medicaid. Det føderale fattigdomsnivået varierer etter familiens størrelse. For et individ er dette spekteret fra US $ 11,880 til $ 47,520.

Som en del av ACA har 31-stater utvidet Medicaid til voksne med årlige inntekter under 138 prosent av det føderale fattigdomsnivået (mindre enn $ 16,400 for et individ). Innbyggere som faller under fattigdomsnivået i 19-landene som ikke utvidet Medicaid, er ikke støtteberettigede.

på debatt ledet opp til passasjen av ACA i 2010, vurderte kongressen om å tillate bare private forsikringsselskaper å tilby dekning eller om det også skal inkluderes et "offentlig alternativ" i hver utveksling. Til slutt var det offentlige alternativet ikke inkludert i ACA. Bekymringer inkluderte effekten av det offentlige alternativet på konkurranse med private forsikringsselskaper. Også noen bekymret for at et offentlig alternativ ville gi utilstrekkelige utbetalinger til leger og sykehus.

Fortsatt andre bekymret for at det offentlige alternativet ville akselerere en overgang til et enkeltbetalersystem. Et enkeltbetalersystem er en der et regjerings- eller kvasi-statlig organ organiserer finansiering av helsevesenet for alle berettigede personer. Bernie Sanders '"Medicare for alle" -forslag er et nylig eksempel.

Det offentlige alternativet ville fremme det primære målet for ACA ved å utvide helseforsikring til så mange amerikanere som mulig, ved å tilby et tilleggsdekning alternativ som ikke er tilgjengelig for øyeblikket. Men gitt kongressens historiske motstand mot det offentlige alternativet og ACA, ville den mest sannsynlige ruten for folkehelseforsikring være gjennom stater.

Utvide helseforsikringsmuligheter for flere amerikanere

Hillary Clinton har nylig godkjent to former av et offentlig alternativ. Først har hun foreslått å legge til et alternativ for offentlig forsikring i hver utveksling, i likhet med det opprinnelige forslaget i ACA.

For det andre har hun foreslått å tillate personer i alderen 55-64 å "kjøpe inn" til Medicare, noe som betyr at de kunne få muligheten til å få helseforsikring på den måten. Dette ble også vurdert, men ikke inkludert når kongressen utviklet ACA. Nærmere informasjon om disse forslagene, viktigst av det nivået på offentlige tilskudd folk ville motta og hvordan tilbydere ville bli betalt for sine tjenester, er ikke spesifisert.

Utvekslingenes suksess er basert på å opprettholde tilstrekkelig konkurranse mellom forsikringsselskaper på premier, leverandørnett og andre planegenskaper. Derfor er den primære begrunnelsen for et offentlig alternativ å gi en "backstop" på markeder hvor få forsikringsselskaper tilbyr planer på utvekslingen. Det vil si at hvis prisene er høye på enkelte områder på grunn av manglende konkurranse blant forsikringsselskapene, kan folk i stedet slå på et offentlig alternativ.

For å få tilmelding vil private planer antagelig måtte tilby premier, kostnadsdeling, leverandørnett og servicenivåer minst like ønskelig som de som tilbys av det offentlige alternativet. Kostnadsdeling er beløpet en person betaler for visse tjenester som ikke er dekket av forsikring, som fradragsberettigede og sambetalte.

Andre bestemmelser i ACA ble utformet for å redusere noen av virkningene av utilstrekkelig konkurranse på premier. Stater må godkjenne premiene som bytter planer lade medlemmer. Også ACAs bestemmelser om medisinsk tap forhold krever planer om å bruke minst 80-85 prosent av sine premiuminntekter på medisinsk behandling.

ACA retter imidlertid ikke direkte mot andre potensielle negative konsekvenser av begrenset markedskonkurranse, for eksempel dårlig kundeservice eller utilstrekkelig leverandørnett. Det har vært klager om begge deler. Å legge til konkurranse fra et offentlig alternativ til markeder hvor det er lite eller ingen fra private kilder, kan gi ønskelige effekter.

I tillegg til å endre dynamikken i områder med liten konkurranse mellom forsikringsselskaper på børsene, kan et mindre anerkjent område der et offentlig alternativ kan være gunstig, være i markeder med liten leverandør konkurranse, som de med ett eller to dominerende helsesystemer. Private forsikringsselskaper kan kanskje ikke forhandle gunstige vilkår med leger og sykehus i slike markeder, noe som resulterer i høye premier selv om forsikringsmarkedet er konkurransedyktig.

Men offentlige forsikringsprogrammer betaler generelt tilbydere basert på en administrativt bestemt Gebyrplan. Så lenge denne avgiftsplanen er tilstrekkelig generøs for å sikre høy deltakelse av tilbydere, som med Medicare, kan et offentlig alternativ gi et middel til å kontrollere priser på markeder der leverandørene ellers ville ha stor innflytelse i forhandlinger.

Som forsikringsselskaper går ut av enkelte markeder, kan et offentlig alternativ være viktig

Siden vi nå har flere års erfaring under utvekslingene, kan vi vurdere den potensielle verdien av et offentlig alternativ litt mer konkret enn når ACA ble utarbeidet og diskutert.

I 2016, 12.7 millioner amerikanere ble registrert i private forsikringsplaner gjennom ACA-utveksling. To prosent av dem bodde i fylker der bare en enkelt privatforsikringsselskap tilbød planer på utvekslingen, og en annen 13-prosent bodde i fylker der bare to forsikringsselskaper var tilgjengelige.

Gitt utviklingen som den siste kunngjøring fra United Healthcare av sin hensikt å gå ut av noen eller alle de statlige utvekslingene de hadde operert i, kunne andelen av befolkningen dekket gjennom utvekslingene overfor et valg av planer fra bare en eller to forsikringsselskaper, stige til 11 prosent og 18 prosent, henholdsvis i 2017.

Gitt det vi nå vet om assurandørdeltakelse, er det mulig å velge en mer begrenset versjon av det offentlige alternativet, der det offentlige alternativet bare brukes som tilbakebetaling i områder der privat konkurranse anses utilstrekkelig eller kostnadene er uvanlig høye.

Denne erfaringen står i kontrast til Medicare Part D-legemiddelfordelingsprogrammet der a stort antall private planer tilbys av flere konkurrerende forsikringsselskaper, alt fra 19 til 29 planer i alle regionene i landet.

Hva er prislappen?

Fordi detaljene i Hillary Clintons forslag til et offentlig alternativ og innkjøp av Medicare ikke er utgitt, kan det ikke foretas presise anslag på kostnaden til det føderale budsjettet og opptaksnivået av publikum.

Imidlertid kan vi trekke noen foreløpige konklusjoner hvis vi antar at et politisk akseptabelt forslag vil forsøke å skape et relativt konkurransedyktig konkurranseområde. Det ville være en som heller ikke sterkt favoriserer eller disfavors det offentlige alternativet i forhold til private planer.

I henhold til et konkurransegrunnlag vil premiebidrag mottatt av ethvert husstand være uavhengig av om de valgte det offentlige alternativet eller en privat plan. Derfor vil den primære kostnaden for det føderale budsjettet være lik den som er under et system med bare private forsikringsselskaper. For 2016 forventes den føderale regjeringen å bruke $ 300 milliarder i subsidier for helseforsikring.

Det kan imidlertid oppstå sekundære effekter hvis et offentlig alternativ påvirker premier eller innskrivning. I den utstrekning et offentlig alternativ øker konkurransen I områder med bare en eller to private forsikringsselskaper, vil premiene forventes å falle i gjennomsnitt. Dette vil også redusere det føderale premieinnskuddet per enrollet, som er basert på den nest minst kostbare "sølv" -planen på utvekslingen. Med en reduksjon i premie eller økning i valg med et offentlig alternativ tilgjengelig, kan den generelle utvekslingsinnskriften også øke ettersom noen husholdninger som ikke tidligere har valgt dekning, går med i en plan.

Mens det uten tvil ville øke føderale utgifter, ville det også forbedre oppnåelsen av ACAs hovedmål av økende dekning.

Hvorfor legge til en Medicare-innkjøp?

A Medicare innkjøp, der 55-til 64-åringer kan velge Medicare, kan virke unødvendig i forbindelse med et offentlig alternativ som legges til børsene. Det offentlige alternativet kan til og med være strukturert i stor grad i tråd med Medicare-programmet, som effektivt gjør det til en Medicare-innkjøp tilgjengelig for alle aldre.

Det offentlige alternativet trenger imidlertid ikke nødvendigvis å være strukturert på samme måte som Medicare. For eksempel kan det inneholde smale nettleverandører som for mange lavere kostnader, private planer som tilbys på børsene. Hvis det ikke er strukturert som Medicare, med mange alternativer, kan en Medicare-innkjøp appellere til eldre voksne med etablerte omsorgsforhold.

I tillegg er 55-64 aldersgruppen dyrere å forsikre enn yngre utvekslingskunder. Hvis det offentlige tilskuddet til Medicare-innkjøpet ble satt på samme nivå som premiebidraget for planer kjøpt på børsen, ville det innebære at eldre voksne som velger Medicare-innkjøpet ville møte høyere premier utenom lommen enn de ville betale for en bytteplan. Derfor kan en Medicare-innkjøp ikke være attraktiv for mange potensielle innløsninger med mindre premie subsidier overstiger de som tilbys på børsene. Større subsidier vil selvsagt legge til kostnadene for regjeringen.

Kan et offentlig alternativ faktisk bli vedtatt?

Mens et offentlig alternativ kan ha økonomiske fordeler for forbrukerne som søker dekning, ser ikke prospektet for kongressens godkjenning seg selv om Hillary Clinton er valgt denne høsten. Med mindre demokrater gjenvinner komfortable flertall i både Senatet og Huset, er det lite sannsynlig at de vil melde tilstrekkelige stemmer for et offentlig alternativ i forsikringsutvekslingen eller et Medicare-innkjøpsalternativ for 55-til 64-årige voksne.

En mer sannsynlig mulighet ville være for en enkelt stat, for eksempel California eller Vermont, å foreslå sitt eget offentlige alternativ og søke føderal godkjenning for å implementere den i sin statsbaserte utveksling. Dermed kan det beste utsiktspunktet for et offentlig alternativ være med statlige forslag til en mottakelig ledergruppe for å teste denne tilnærmingen.

Om forfatterne

Richard Hirth, professor, Institutt for helseforvaltning og offentlig politikk, University of Michigan

John Z. Ayanian, direktør, institutt for helsepolitikk og innovasjon, University of Michigan

Denne artikkelen ble opprinnelig publisert på Den Conversation. Les opprinnelige artikkelen.

Relaterte bøker

at InnerSelf Market og Amazon