Demontering av Affordable Care Act (ACA) uten erstatningsplan forventes å øke nasjonens uforsikrede befolkning med 18 millioner i det første året etter opphevelse og av 32 millioner i 2026, ifølge siste estimater av kongressens budsjettkontor (CBO). Som lovgivere og den amerikanske offentligheten anser å oppheve deler av ACA, er det en viktig tid å reflektere over hvilken begrensende tilgang til helseforsikring kan bety for amerikanere og deres lokalsamfunn. Hvis en opphevelse oppstår, kan ikke bare enkeltpersoner, men også deres lokalsamfunn, bli påvirket.

Enten vi liker det eller ikke, påvirker helseforsikringen våre liv på betydelige måter. Noen ganger er disse effektene svært direkte, og avgjør om vi har råd til å se en lege når vi trenger det. På andre tidspunkter påvirker helseforsikringen oss på mindre direkte måter ved å forme om tilbydere ansett den ekstra sykepleieren or flytte til et rikere område av byen.

En av tingene vi har betalt mye mindre oppmerksomhet på, er om helseforsikringens effekter går utover ting som helse og kostnader for å forme andre aspekter av våre sosiale liv. Min ny studie med Stefan Timmermans av UCLA løser dette gapet ved å undersøke konsekvensene av uninsurance for sammenhold og tillit i Los Angeles-fellesskap under 2000s.

Bruke longitudinale data fra Los Angeles Family and Neighborhood Survey (LA FANS), finner vi at personer som bor i samfunn med lavere forsikringsnivåer, er mindre tilbøyelige til å føle seg knyttet til og stole på sine naboer, selv etter å ha kontrollert for flere andre nabolag og individuelle faktorer som kan påvirke folks oppfatninger av og engasjement med sine lokalsamfunn.

Vi tester også om bredere tilgang til helseforsikring gjennom en politikk som ACA kan styrke samfunn over tid. Denne analysen viser at folks oppfatninger av sine naboer og lokalsamfunn forbedres ettersom flere mennesker får tilgang til forsikring i deres samfunn.

Konsekvenser utover helsevesenet

Hvordan virker dette?

Når store grupper av mennesker ikke har helseforsikring, plasserer dette unike økonomiske og organisatoriske belastninger på enkeltpersoner, leverandører og helsemarkeder. Forskning viser at mangel på tilgang til helseforsikring påvirker negativt Helse, tilgang til helsetjenester og kvalitet, utnyttelse av forebyggende tjenester og utenom lommekostnadene for uforsikrede.

Disse effektene spilder også ofte over til forsikrede, noe som påvirker Helse og utenom lommekostnader for personer som bor eller mottar omsorg sammen med store grupper av uforsikrede. Slike spilloverskridelser oppstår som leverandører forsøker å redusere eksponeringen til en stor uforsikret befolkning ved å redusere, slippe eller omfordele ansatte og tjenester som er uforholdsmessig brukt av uinsikrede, for eksempel beredskapsdepartementet.

Disse leverandørstrategiene fortsetter også å påvirke tilgang til helsevesenet, kvalitet på omsorg og tillit til helsepersonell for alle som bor i et samfunn, ikke bare de usikrede.

Gitt det spesielle presset som uninsurance plasserer på enkeltpersoner, leverandører og helsevesensmarkeder, er det ikke overraskende at vi finner konsekvensene av uforsikring utover helse og helsetjenester.

Vi målte spesielt konsekvensene av å bo i et samfunn med høy grad av uforsikring om innbyggernes rapporter om sosial samhørighet, eller deres følelser av tillit, gjensidig plikt og gjensidig mot sine naboer. Flytting fra et fellesskap hvor nesten alle har helseforsikring til en hvor mer enn halvparten er uforsikret resulterer i en nedgang i 34-prosentene i innbyggernes oppfatninger av sosial samhørighet i samfunnet, fant vi.

Vi testet mange mulige forklaringer for denne nedgangen, inkludert forskjeller i sammensetningen av disse fellesskapene over tid, men dette resultatet er vedvarende. Det er en sosial kostnad for lokalsamfunn som bærer en større byrde av uforsikrede. Denne 34-prosentforskjellen i sosial samhørighet er en betydelig forskjell som har viktige konsekvenser for andre individuelle og samfunnsutfall knyttet til helse, politisk engasjement og mer.

Nye spenninger opprettet i samfunn

Det er to primære måter at mangel på helseforsikring kan påvirke lokalsamfunn.

Først i kampene over statslige og lokale budsjetter kan forsøk på å dekke de usikrede gjennom omfordeling av nye eller eksisterende midler løpe inn i politiske barrierer eller være tvunget til å konkurrere med andre offentlige tjenester som utdanning og rettshåndhevelse. Disse kampene kan skape konkurrerende interesser og mål i et samfunn som bidrar til sammenbrudd av sosial sammenheng, tillit og gjensidighet blant samfunnsmedlemmene over tid.

In case-studier av programmer som har til hensikt å utvide dekning til uforsikrede i Birmingham, Alabama og Alameda County (Oakland), California, ble debatter om tilbudet om omsorg for uforsikrede blitt enda mer omstridende fordi de krysset med rasemessige og klasseplasser som har historisk begrenset tilgang til forsikring og helseinstitusjoner blant afroamerikanere og latinos. Noen ganger er samfunnsinstitusjoner, som kirker og skoler, er i stand til å utvikle egne programmer for å støtte de uforsikrede, med varierende suksess.

For det andre, innenfor fellesskap, kan høyere out-of-pocket kostnader til uforsikrede og deres familier kan forverre sosiale og økonomiske ulikheter som fremmer klassedifferensiering, sosial avstand og fellesskapets frigjøring.

Viktig, noen uforsikrede personer føler denne statusen veldig akutt, som en indikator på at de ikke tilhører eller betyr noe for det bredere samfunnet eller samfunnet. Når de uforsikrede søker etter omsorg, pleier de ofte rapporterer opplever dårlig kvalitet, omsorg, diskriminering og depersonalisering, som de ser som et angrep på deres personlige verdighet.

Samlet sett tyder disse indirekte banene på at mangel på tilgang til helseforsikring ikke bare gjelder helse og kostnader, men også for samfunnets sammenheng og motstandskraft.

Kan retningslinjer som ACA styrke samfunn?

Hvor lokale og statslige myndigheter har gjort en felles innsats mot å inkludere marginalbefolkninger i helsevesenet, som i San Fransisco og Massachusetts, vi ser lovende resultater. Lovgivere, tilbydere og pasienter er motivert av betydningen de legger på sammenheng, samarbeid og følelser av en felles skjebne.

I vår studie ser vi spesifikt på hvordan samfunn kan ha endret seg hvis en utvidet ACA-type i forsikringsdekning hadde skjedd i Los Angeles County i vår undersøkelsesperiode (2001 og 2007) ved hjelp av en forskjell i forskjell estimering. Denne teknikken tar hensyn til utviklingen i hvordan følelser av tillit og gjensidighet blant fellesskapsmedlemmene ville ha endret seg i denne perioden, uansett, uten å utvide tilgangen til helseforsikring.

For å gjøre dette bruker vi individer rapporter om deres faktiske helseforsikringsstatus når de ble reinterviewed i 2007-2008 av LA FANS og anslår hvem som ville bli kvalifisert for Medicaid og for California stats- og føderale subsidier til å kjøpe forsikring i den enkelte markedsplass under 2014 ACA kvalifikasjonskriterier.

Vi brukte deretter disse estimatene for å se hvordan beboernes følelser av tillit og gjensidighet kunne ha endret seg dersom de og deres naboer hadde fått tilgang til helseforsikringsdekning under en ACA-type utvidelse i 2007.

Vi finner at forskjellene mellom høyforsikring og lavforsikringssamfunn på oppfatninger av sosial samhørighet er betydelig mindre når vi pålegger en ACA-type intervensjon, noe som tyder på at et slikt inngrep kan forbedre personers oppfatninger av sosial samhørighet i deres lokalsamfunn.

Det er ennå ikke klart hvordan en oppheving av ACA vil påvirke lokalsamfunn. En oppheving kan forkaste eventuelle gevinster som lokalsamfunn har opplevd de siste årene i form av økt tillit og gjensidighet. Disse endringene kan ta litt tid å bli følt eller kan være veldig uttalt dersom enkeltpersoner som står for å miste tilgang til forsikring gjennom en opphevelse, føler at de blir utpekt for utelukkelse.

Det vi vet er at før implementeringen av ACA, en mangel på helseforsikring betydelig undergravd samfunn. Ettersom helsepolitikken i større grad står i konflikt med større problemer med sosial og økonomisk ulikhet, forventer vi at helsepolitikker som ACA - og hva som kommer neste - vil fortsette å få viktige konsekvenser for samfunn som må vurderes sammen med effekter på helse og kostnader.

Om forfatteren

Tara McKay, assisterende professor, Vanderbilt University

Denne artikkelen ble opprinnelig publisert på Den Conversation. Les opprinnelige artikkelen.

Relaterte bøker

at InnerSelf Market og Amazon