Er behandlingsretningslinjer for skizofreni og bipolar lidelse feil?

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har blitt et ord for objektive, bevisbaserte helsetjenester råd. Dens anbefalinger har sterkt innflytelse på hvilke behandlinger som blir gjort tilgjengelige på NHS. Vi ville ikke forvente NICE å lage anbefalinger som ikke støttes av bevis eller, verre, inneholder motstridende bevis. Imidlertid anbefaler to nylige NICE-publikasjoner psykologiske terapier for bipolar lidelse og skizofreni til tross for mangel på sterke bevis for effektiviteten.

Bipolar lidelse

NICE-retningslinjene for bipolar lidelse anbefaler psykologisk terapi for voksne som ser GP til behandling. Og for de som blir behandlet på sykehus, legger NICE psykoterapi på nivå med narkotika, som for eksempel antidepressiva og litium. Vi har nylig publisert et papir i Lancetpsykiatri revurdere bevisene som brukes av NICE i retningslinjene.

NICE-anbefalinger er hovedsakelig basert på bevis fra studier kjent som meta-analyser. En meta-analyse er hvor data fra flere studier kombineres og analyseres for å komme fram til mer pålitelige estimater av behandlingseffekter.

Det første som slo oss om NICE-retningslinjene var det rene antallet meta-analyser som ble utført. Det var over 170 - men de brukte bare 55-forsøk, noe som innebar at de fleste analyser inneholdt svært få forsøk, og mange av analysene så på samme forsøk. Den største meta-analysen så på bare seks forsøk, men enda mer bekymringsfullt, over halvparten av alle meta-analyser i NICE-retningslinjene så på en enkelt prøveperiode. Denne form for "data mining" motsetter formålet med meta-analyse. Og en slik tilnærming reduserer uunngåelig sannsynligheten for å oppnå pålitelige funn og øker muligheten for falske funn.

NICE anbefaler en rekke behandlinger for behandling av bipolar lidelse, inkludert kognitiv atferdsterapi (CBT). Seks av deres meta-analyser testet om CBT reduserer symptomene på depresjon i bipolar lidelse - men resultatene ble blandet. En analyse rapporterte en signifikant reduksjon av depressive symptomer ved slutten av behandlingen. Men en annen viste at forbedringer forsvant etter at behandlingen ble avsluttet. To andre studier fant at CBT er mindre vellykket å redusere depresjon enn en "aktiv kontroll", som for eksempel støttende rådgivning, som ikke har noen kjent terapeutisk effekt.


innerself abonnere grafikk


NICE vurderte kvaliteten på de psykologiske terapiforsøkene som ble brukt i disse metanalysene, og nesten alle (96%) ble vurdert til "lav" eller "veldig lav" kvalitet. De resterende 4% ble vurdert "moderat". Vi kan kanskje tro at NICE ville ha vært forsiktig når vi tolket funnene, særlig siden lavkvalitetsstudier ofte oppblåst de rapporterte effektene. Dessverre var dette ikke tilfelle. Faktisk, hvor høyverdig bevis ikke var tilgjengelig, sier veilederen at utvalget vedtok "en uformell konsensusprosess". Med andre ord, NICE skiftet fra bevis til mening.

Schizofreni

Når det gjelder skizofreni, har NICE gjentatte ganger gjort sterke påstander om effektiviteten av CBT. I deres 2009 retningslinje, anbefalte byrået at leger: "Gi CBT til alle mennesker med psykose eller skizofreni". Lignende datautvinning er tydelig i denne retningslinjen, med 110-meta-analyser utført på bare 31-studier. Rundt halvparten av meta-analysene inneholder bare ett eller to studier. Det var svært få positive funn, og NICE betalte ikke mye oppmerksomhet til kvaliteten på studiene som følger med retningslinjene.

I det som synes å være et stort tilsyn, bestemte NICE ikke for å oppdatere 2014-retningslinjen med de nyeste bevisene. Selv om NICE erklærer at det er "forpliktet til å holde retningslinjer nåværende ", med oppdateringer utført hvert fjerde år, inneholder 2014 NICE meta-analysene ingen forsøk publisert etter 2008.

En annen visning

I 2014 publiserte vi vår egen meta-analyse av alt tilgjengelig bevis og kom til mer forsiktige konklusjoner om effektiviteten av CBT ved å redusere symptomene på schizofreni. Tilsvarende fant en Cochrane Review, publisert i 2012, "ingen klar og overbevisende fordel for kognitiv atferdsterapi".

Disse manglene har begynt å skape bekymringer. En nylig redaktør i British Journal of Psychiatry av professor Mark Taylor, tidligere leder av Skottlands ekvivalent av NICE-gruppen, sa at NICE-retningslinjen for schizofreni "fremmer noen psykososiale tiltak, spesielt CBT, utover bevisene".

Er NICE oppnå sine uttalte mål med objektive og bevisbaserte anbefalinger? Eller er dårlig kvalitet, overbevisende og utdatert bevis å være ansatt i politisk haster for å fremme psykologiske terapier? Noen hevder at psykologiske terapier er hva folk vil ha, og at de er kostnadseffektive, men begge påstandene stole på først å vise at de er effektive.

Om forfatteren

Keith Laws, professor, University of Hertfordshire. Hans forskning fokuserer på kognitiv funksjon i en rekke forstyrrelser, inkludert Alzheimers sykdom, skizofreni, obsessiv-kompulsiv lidelse.

Denne artikkelen opprinnelig oppstod på The Conversation

Relatert bok:

at InnerSelf Market og Amazon