Ingen OxyContin her. jennifer durban / Flickr, CC BY-NC

Misbruk av opiumprodukter hentet fra valmueplanter går tilbake århundrer, men i dag er vi vitne til den første forekomsten av utbredt misbruk av juridiske, foreskrevne legemidler som, mens de er strukturelt lik ulovlige opioider som heroin, brukes til god medisinsk praksis.

Så hvordan kom vi hit?

Vi kan spore røttene til dagens epidemi tilbake til to velvillige endringer i hvordan vi behandler smerte: tidlig anerkjennelse og proaktiv behandling av smerte og innføring av OxyContin, den første forlengede oppioid smertestillende middel.

Smerte som det femte vitale skiltet

For femten år siden, a Rapport av Felleskommisjonen om akkreditering av helsepersonellorganisasjoner, et nasjonalt anerkjent medisinsk samfunn som akkrediterer sykehus, understreket at smerte var stort underbehandlet i USA. Rapporten anbefalte at leger rutinemessig vurderer smerte ved hvert pasientbesøk. Det foreslo også at opioider kan brukes effektivt og mer generelt uten frykt for avhengighet. Denne sistnevnte antakelsen var helt feilaktig, som vi nå forstår. Rapporten var en del av en trend i medisin gjennom 1980s og 1990s mot å behandle smerte mer proaktivt.

Rapporten ble sterkt publisert, og i dag er det allment anerkjent at det førte til massiv - og noen ganger upassende - øker i bruk av reseptbelagte opioide stoffer for å behandle smerte.

Med flere opioider blir foreskrevet av velmenende leger, noen ble viderekoblet fra den juridiske forsyningskjeden - via tyveri fra medisinskapskap eller handel på det svarte markedet - til gaten for ulovlig bruk. Etter hvert som flere opioider lekket ut, begynte flere mennesker å eksperimentere med dem for rekreasjonsformål.

Denne økningen i forsyningen forklarer for en stor del av den nåværende opioidmissbrukepidemien, men det forklarer ikke alt.

Innføring av OxyContin®

Den andre Hovedfaktor var introduksjonen av en utvidet frigivelsesformulering av den potente opioidoksykodon i 1996. Du kan kanskje vite dette stoffet ved navn, OxyContin. Faktisk kan du ha blitt foreskrevet det etter å ha operert.

Legemidlet ble utformet for å gi 12-24 timer med smertelindring, i motsetning til bare fire timer eller så for en formulering med umiddelbar frigivelse. Det betydde at pasienter i smerte bare kunne ta en eller to piller om dagen, i stedet for å huske å ta et øyeblikkelig legemiddel hver fjerde time eller så. Dette innebar også at OxyContin-tabletter inneholdt en stor mengde oksykodon - langt mer enn det som finnes i flere individuelle tabletter med øyeblikkelig frigivelse.

Og innen 48 timer med OxyContins utgivelse på markedet, oppdaget narkotikabrukere at knusing av tabletten lett kunne bryte formuleringen med utvidet frigivelse, noe som gjør det rene stoffet tilgjengelig i store mengder, fri for skadelige tilsetningsstoffer som acetaminophen, som de fleste rekreasjons- og kroniske misbrukere finn irriterende, spesielt hvis de injiserer det intravenøst. Dette gjorde det til et attraktivt alternativ for de som ønsket å snuse eller injisere stoffene sine. Overraskende, hverken produsenten eller Food and Drug Administration foreslo denne muligheten.

Purdue, selskapet holder patentet for stoffet, fortsatte å markedsføre den som et lavt misbrukspotensial, understreker at pasientene trengte å ta færre piller per dag enn med formuleringer med umiddelbar frigivelse.

Av 2012 representeres OxyContin 30 prosent av smertestillende markedet.

Endringen i smertebehandling innledet av felleskommisjonens rapport førte til en økning i antall opioide resept i USA, og økningen i reseptene for denne spesielle høye dosen opioid bidro til å introdusere en enestående mengde reseptbelagte legemidler inn i markedet, genererer en helt ny populasjon av opioidbrukere.

Hva handler det om reseptbelagte legemidler?

Sammenlignet med heroin og stigmaet det bærer, er reseptbelagte legemidler sett på som trygt. De har en konsekvent renhet og dose, og kan relativt enkelt oppnås fra narkotikahandlere. Det var, i hvert fall gjennom 1990 og 2000, lite sosial stigma knyttet til å sluke et medisinsk forsynt, legalt legemiddel.

Ironien her er at reseptbelagte opioide misbruk har faktisk vært assosiert med en økning i heroinbrukere. Folk som er avhengige av oppioider på oppskrift, kan prøve heroin fordi det er billigere og mer lett tilgjengelig, ofte bruker de utveksling avhengig av som er lettere å få. Antall personer som konverterer til heroin utelukkende er imidlertid relativt små.

De fleste individer som misbruker opioide rusmidler svelger dem hele. Resten snor eller injiserer disse stoffene, noe som er mye mer risikabelt. Snorting, for eksempel, fører til ødeleggelse av nesepassasjer, blant andre problemer, mens IV-injeksjon - og vanlig praksis for å dele nåler - kan overføre blodbårne patogener, HIV og Hepatitt C (for tiden a nasjonalt problem av epidemiske proporsjoner).

Selv om folk også kan bli høye ved å bare svelge pillene, er det vanedannende potensialet for narkotika som er injisert eller snortet langt større. Det er gode bevis for å indikere at stoffer som gir sin innvirkning på hjernen raskt, gjennom snorting og spesielt gjennom IV-injeksjon, er mye mer vanedannende og vanskeligere å slutte.

Hva gjør myndighetene for å stoppe epidemien?

Regjerings- og reguleringsorganer som mat- og narkotikastyrelsen forsøker å dempe epidemien, blant annet ved å stramme tilgangen til reseptfrie opioider. Sentrene for sykdomskontroll og forebygging er nylig utstedt Nye retningslinjer for å foreskrive opioider for å behandle kronisk smerte, med sikte på å forebygge misbruk og overdoser. Om disse anbefalingene vil bli støttet av store medisinske foreninger, er det fortsatt å se.

For eksempel har det vært lokale og nasjonale opprør på uetiske leger som kjører "pillefabrikker, "Klinikker hvis eneste formål er å gi opioid resept til brukere og forhandlere.

I tillegg reseptbelagte overvåkingsprogrammer har hjulpet med å identifisere uregelmessig forskrift.

I 2010 an misbruk-avskrekkende formulering (ADF) av OxyContin ble utløst, erstattet den opprinnelige formuleringen. ADF forhindrer at full dose av opioid slippes ut hvis pillen blir knust eller oppløst i noe løsningsmiddel, noe som reduserer incitamentet til å snuse eller ta stoffene intravenøst. Disse formuleringene har kuttet ned på misbruk, men de alene vil ikke løse epidemien. De fleste som er avhengige av reseptbelagte opioider, svelger piller uansett i stedet for å snuse eller injisere dem, og misbrukskrenkende teknologi er ikke effektiv når stoffet svelges hele.

Og som med utgivelsen av den opprinnelige OxyContin-formuleringen i 1990-ene, blir nettsidene populært av narkotikabrukere med prosedyrene som er nødvendige for å "beseire" ADF-mekanismene, selv om disse er arbeidsintensive og tar litt mer tid.

Skal vi bare begrense bruken av opioide smertestillende midler?

Etter å ha lest alt dette, lurer du kanskje på hvorfor vi ikke bare kutter bruken av opioider for smertebehandling tilbake til nakne bein? Dette trekket ville sikkert bidra til å redusere tilførselen av opioider og redusere den uunngåelige avledningen for ikke-terapeutiske formål. Men det ville komme med en tung pris.

Millioner amerikanere lider av heller akutt eller kronisk smerte, og til tross for potensialet for misbruk forblir opioide rusmidler de mest effektive stoffene på markedet for å behandle smerte, selv om det er noen som er uenige med deres langsiktige bruk.

Og de fleste som får resept for en opioid ikke bli avhengig. Å gå bakover for å begrense terapeutisk bruk for å holde dem fra den lille brøkdel av personer som ville misbruke dem, betyr at millioner av mennesker ikke vil få tilstrekkelig smertebehandling. Dette er en uakseptabel avveining.

Nye smertestillende midler som kan behandle smerter så vel som opioider, men ikke får folk høye, virker som den ideelle løsningen.

For nesten 100 år nå har det vært en felles innsats for å utvikle et narkotisk stoff som har all effekten av eksisterende stoffer, men uten potensial for misbruk. Dessverre, denne innsatsen, det kan sikkert konkluderes, har mislyktes. Kort sagt, det ser ut til at de to egenskapene - smertelindring og misbruk - er uløselig forbundet.

For folkesundets interesse må vi lære bedre måter å håndtere smerte med disse stoffene, og spesielt å gjenkjenne hvilke personer som sannsynligvis vil misbruke deres medisiner, før de starter opioidbehandling.