Nesten alle parter er enige om at helsevesenet i USA, som er ansvarlig for om 17 prosent av BNP, er dårlig ødelagt. Soaring kostnader, lav kvalitet, forsikringsgodtgjørelser og samutbetalinger forvirrer selv til eksperter, og et stadig voksende gap mellom rike og fattige er bare noen av problemene.

Og likevel reflekterer dette ødelagte systemet landets konstitusjonelle grunnlag og dets politiske kultur. I selve kjernen av begge er en sterk mistanke om statlig inngrep og en forakt for konsentrert kraft, parret med en opphøyelse av individuell frihet og personlig ansvar.

Å oversette denne ideologien til en moderne stat er et komplisert forsøk som ofte fører til konstruksjoner som ligner kreasjoner som Rube Goldberg forutse. Kanskje ingen andre steder er dette mer åpenbart som i det amerikanske helsevesenet. Resultatet har vært å skape et ukoordinert, ofte ineffektivt, lappeteppe av programmer som dekker ikke alle, er for dyrt og gir ofte lav kvalitet.

Tidens konflikter drar inn i nåtiden, som sett i dusinvis av republikanske mislykketes forsøker å oppheve og erstatte den rimelige omsorgsloven, Obama-administrasjonens underskrift, hvis det er skadet, lov.

Mer generelt, ideologisk, har landet ikke klart å nå til enighet om den aktuelle rolle myndighetene har i helsevesenet for sine borgere. Politisk blir reformering av en hvilken som helst del av helsevesenet et tredje spor. Allikevel, mens det ofte gikk ubekreftet, er regjeringens engasjement allestedsnærværende. Faktisk, over tid, regjeringer, både på staten og føderalt nivå, har kommet for å påvirke alle deler av det amerikanske helsevesenet.

Et fragmentert "system"

Regjeringene har tre store muligheter for å gi fordeler. De kan regulere oppførsel av private enheter, levere tjenester direkte eller bare gi finansiering mens de har tjenester levert av andre enheter. I USA stoler statlige og føderale regjeringer på alle tre alternativene.

I dag, halvparten av alle amerikanere få forsikringen gjennom en arbeidsgiver. Avhengig av arten av arrangementet, er disse underlagt en ofte komplisert web av statlige og føderale forskrifter.

Men over tid har den føderale regjeringen tatt en stadig større rolle i reguleringen av forsikring, senest som kulminerer med overgangen til den rimelige omsorgsloven i 2010. Den føderale regjeringen gir også sjenerøse skatteincitamenter for å oppmuntre arbeidsgiverstøttet forsikringsforsikring til en årlig kostnad overstiger US $ 260 milliarder.

Likevel, til tross for regulatoriske tiltak og økonomisk støtte, er over halvparten av alle amerikanere ikke dekket gjennom arbeidsgiversponsorert forsikring, og krever dermed andre mer aktive former for regjeringens engasjement.

Ulike planer for de gamle, de fattige og veteranene

Eldre amerikanere og noen av de som er rammet av funksjonshemninger og end-stadium nyresykdom, om 14 prosent av befolkningen, er dekket av en rent føderal, sosialforsikring, enkeltbetalersavtale, Medicare.

Antikket i sin design fordi det skiller sykehusdekning fra legedekningen, alt Arbeidsalder amerikanere må betale inn i systemet som gir dem rett til sykehusforsikring i alderen 65. Frivillig lege og reseptbelagte legemiddeldekning er gjenstand for en kombinasjon av individuelle premier og statsstøtte. Mange eldre velger å kjøpe tilleggsforsikring beskyttelse for å gjøre opp for de ofte begrensede fordelene under disse programmene. Alternativt kan kvalifiserte enkeltpersoner velge å få omfattende dekning gjennom private forsikringsselskaper i et program som kalles Medicare Advantage.

Dekningen for de fattige og nær fattige har blitt etablert gjennom et felles stats-føderalt program som heter Medicaid, gir dekning for nesten 20 prosent av amerikanerne. Mangler den konstitusjonelle makt til å tvinge stater til handling, søker den føderale regjeringen nødvendigvis lokke stater inn i samarbeid ved å holde et flertall av kostnadene og tillate stater bred autoritet i å strukturere sine individuelle programmer. Som et resultat, Programmene varierer vesentlig over landene når det gjelder hvem som er kvalifisert og hvilke fordeler de har tilgang til.

Et merkelig unntak er måten Amerika gir helsevesenet til veteraner. Irans ironisk, i et arrangement som bare kan beskrives som sosialistisk, er amerikanske veteraner i stand til å få tilgang til omfattende tjenester, ofte uten kostnad, gjennom et nasjonalt nettverk av klinikker og sykehus som eies og drives av den føderale regjeringen. Lignende arrangementer er på plass for Indianere.

De forlot ut av ulike, bestemt begrenset, ordninger er igjen Å søke dekning på egen hånd fra private forsikringsselskaper. Faktisk, med forsikringsmarkedet reformer og økonomisk støtte av ACA, i dag om 7 prosent av amerikanerne er i stand til å kjøpe forsikring privat, mens 9 prosent forblir uforsikret. Et annet patchwork av programmer søker å gi bestemte begrensede fordeler til disse personene, inkludert gjennom nødrom, statlig støttede private fellesskap helsesentre og hundrevis av klinikker og sykehus eid av byer, fylker, stater og state-university systemer.

Har ACA endret noe?

når ACA ble passert i 2010, tilhengere hilste det for å flytte USA i tråd med sine industrialiserte jevnaldrende. Detractors demonized det ved å si at det var det siste skrittet mot sosialisme i Amerika.

Ingen side var korrekt i sin vurdering.

Innenfor det amerikanske systemet, spesielt som det har blitt brukt til å utvide tilgangen til helsevesenet, var ACA en meget betydelig, men likevel naturlig, fortsettelse av en lang rekke inkrementelle, prøve- og feiljusteringer til nye forhold som går tilbake til de tidlige 1900-ene. For det meste fortsetter ACA et system patched sammen fra ulike private og offentlige komponenter ved bare å parre noen, om enn viktige, forsikringsmarkedsreformer med ytterligere finansiering.

Med hensyn til Medicaid, det bare lagt til mer, for det meste føderale, finansiering for å bringe flere individer inn i programmet. For de kjøpe forsikring på egenhånd, forenklet det å kjøpe forsikring ved å etablere nettbaserte markedsplasser og ved å gi midler til lavere inntektsinnkomster i form av Tilskudd til premier og kostnader utenfor lommen. Viktigst av alt, initierer det meningsfulle forsikringsmarkedsreformer som skal lette tilgangen, inkludert kravet om forsikring uavhengig av eksisterende forhold, ved å begrense hvor mye forbruker kan bli belastet basert på kjønn og alder, og ved å kreve et minimum av tjenester inkludert blant annet.

Likevel, selv om ACA skulle bli fullt implementert, vil millioner av amerikanere bli forlatt uten forsikring, og tøffe spørsmål om kvalitet og kostnader vil i stor grad være uberørt.

Fremtiden er ... usikker

Det amerikanske helsevesenet er et komplekst amalgam. Utvikler over tid, vi kan se trinnvise, tilfeldige tilpasninger til endrede omstendigheter over tid, uten mye rasjonalitet eller overordnet forethought.

Konseptuelt kan man lett forestille seg en enklere tilnærming. For eksempel kunne USA vedta et enkeltbetalersystem som ligner de i mange andre velstående industrialiserte land. Nesten, men begrenset nasjonal myndighet, sterke ideologiske splittelser over den nasjonale myndighetens hensiktsmessige rolle i tilbudet av helsevesen og etableringen av interesserte interesser, gjør ikke annet enn en fortsatt evolusjonær tilnærming politisk usannsynlig, om ikke helt umulig.

I et slikt system blir det et politisk imperativ å utnytte manglene i det amerikanske helsevesenet og klandre det på den andre parten. Ingen parti alene kan virkelig reformere systemet i seg selv uten å risikere vreden til velgerne. Faktisk eksisterer ingen underliggende ideologisk konsensus selv om hva slags helsevesen USA burde ha.

Under disse forhold har ingen av partene mye incitament til å samarbeide for å initiere meningsfulle reformer som er nødvendige for å forbedre kvalitet, tilgang og kostnader. Dermed er vi igjen med et system som er for dyrt og ofte av dårlig kvalitet som nekter millioner av amerikanere fra å få tilstrekkelig omsorg.

Om forfatteren

Simon Haeder, assisterende professor i statsvitenskap, West Virginia University

Denne artikkelen ble opprinnelig publisert på Den Conversation. Les opprinnelige artikkelen.

Relaterte bøker:

at InnerSelf Market og Amazon