Det er en vits blant forsikringsselskapene at det er to ting som helseforsikringsselskaper hater å gjøre - ta risiko og betale krav. Men selvfølgelig er disse essensen av deres virksomhet!

Likevel, hvis de gjør for mye av det, vil de gå i stykker, og hvis de gjør for lite, vil deres kunder finne en bedre politikk. Denne balanseprosessen er ikke for vanskelig hvis de har et basseng som er tilstrekkelig til å gjennomsnittlig ut høyder og nedturer. Jeg snakker med litt erfaring som tidligere administrerende direktør i et av disse firmaene.

Medarbeidersponsert forsikring har passet denne modellen ganske bra, noe som gir god stabilitet og rimelig forutsigbarhet. Dessverre, markedet for enkeltpersoner har aldri jobbet bra.

Vanligvis tvinger denne modellen forsikringsselskapene til å ta færre risikoer, slik at de fortsatt kan tjene penger. De gjør dette ved å ekskludere eksisterende forhold og betale færre krav. I et slikt marked blir færre personer hjulpet, og når de er i stand til å få forsikring, betaler de mye for det enn om de var en del av en ansattsponsorert plan.

Affordable Care Act endret alt dette. Bedrifter var pålagt å slutte å gjøre disse dårlige tingene. I bytte for å ta på seg betydelig mer risiko for mindre raske pasienter, ble de lovet mer virksomhet ved å få tilgang til flere potensielle kunder.

Den føderale regjeringen tilbyr subsidier for å bidra til å betale premiene for forbrukere hvis inntekter faller under et visst nivå. Loven bestemmer også at alle mennesker må være dekket, eller de står overfor en straff. Dette såkalte individuelle mandatet garanterte også virksomheten til forsikringsselskapene, fordi det førte sunne mennesker inn i risikobassenget.

For å lokke forsikringsselskapene inn i markedet, tilbød ACA også veletablerte metoder for å redusere risikoen. For eksempel bygde den seg i beskyttelser for forsikringsselskaper som deltok spesielt syke mennesker. Det ga også sikkerhetskopierte betalinger for svært høye kostnader og beskyttet mot store tap og begrensede store gevinster i de tre første årene.

Disse trinnene fungerte bra for å etablere et stabilt marked for Medicare narkotikaplaner da dette programmet startet under president Bush i 2006. Konkurranse det er kraftig, prisene er lavere enn anslått og enrollees er fornøyd. Markedet fungerer med andre ord bra.

Kongressen hørte ikke avtalen

Men da tiden kom for å betale opp for risikoreduksjon i Obamacare-utvekslingene, avgikk kongressen og betalte bare 12 prosent av det som skyldes forsikringsselskapene. I tillegg til at selskapene måtte bære risikoen for ukjente kostnader og utnyttelse i oppstartsårene, som viste seg å være høyere enn de forventet, måtte forsikringsselskapene absorbere lovgivningsmessig usikkerhet om reglene ville bli omskrevet .

Det er ikke rart at dette året de har økt dramatisk premier, gjennomsnittlig 20 prosent, for å kompensere for den ekstra risikoen de ikke falt inn i de opprinnelige lavere prisene. I motsetning til dette øker de underliggende helsekostnadene med om lag 5 prosent.

Opphev og erstatt?

Og nå kommer realiteten til "opphev og erstatte" initiativ fra republikanerne. Hvis usikkerheten til dette markedet var stort før med ACA, er det nesten ukjent under det som kommer neste gang. Dermed er den første utgangen til noen senkere, inkludert United Healthcare, og underkapitaliserte mindre deltakere, for eksempel nonprofit co-ops, er nesten sikker på å bli en flom av bedrifter som forlater børsene. De har lite valg siden risikoen er for stor og aktuarmessig passende priser er fremdeles ikke åpenbare gitt den politiske uroen og endrede regler.

Noen i kongressen ser ut til å tro at passerer "opphevelsesdelen" umiddelbart, men forsinkelsen av implementeringen i to eller tre år vil på en eller annen måte etterlate alt som det er nå. Men dette naive begrepet savner det faktum at risikoen i Obamacares individuelle forsikringsmarkeder vil ha blitt rammet opp til et slikt nivå at fortsatt ikke gir mening.

Selv om et selskap når seg selv i "forsinkelsesårene", vil det miste når opphevelsen er effektiv. Hvis premie subsidiene nå tilgjengelig for lavere inntektsregler går straks bort og mandatet til å registrere seg for en forsikringsplan forsvinner, vil antall personer som kjøper individuelle retningslinjer på børsene, falle som en stein. Faktisk er det klart at selv debattere dette scenariet er sannsynlig å være selvoppfyllende, siden forsikringsselskapene må bestemme seg for deres deltakelse for 2018 innen slutten av 2017. Se etter at mange skal forlate da.

Når risikoen er for høy, bare avslutte

Det er lett å legge igjen et marked når det ser dårlig ut. Helseplanen jeg overvåker, selv om toppkvalifisert av JD Powers, miste store mengder da jeg overtok. En del av omslaget vi satte på plass var å trekke seg fra en rekke fylker der de fleste tapene oppstod. Det samme vil være tilfelle i ACA-børsene.

Det er lett å forutse at denne induserte usikkerheten fra Kongressen effektivt vil drepe utvekslingene, selv om den forsinker gjennomføringen av opphevelsen. Som et resultat vil alle enkeltpersoner som har dratt nytte av dekning og subsidier, miste ut. De vil heller ikke kunne få forsikring på grunn av en allerede eksisterende tilstand, eller de vil ikke ha råd til de høyere premiene.

Når de forlater markedet, er det også lett å gjette at den politiske og økonomiske prisen vil være betydelig når det gjelder pasienttilgang, leverandørkompenserte omsorgskostnader og sysselsetting i helsesektoren - en stor jobbopptaker. Det er vanskelig å forutsi disse kostnadene, men de kan være i milliarder av dollar. Og millioner av helsepersonell kunne bli truet.

Er det noe ut av dette dilemmaet for de som ikke liker Obamacare? Klart det første prinsippet, siden alle foreslåtte løsningene stole på private forsikringsselskaper, er å redusere risikonivået for dem - det motsatte av det vi gjør nå! Selv House Speaker Paul Ryan er Forslag stole på private firmaer som vil være villig til å stole på spillet de blir bedt om å spille på grunn av de dramatiske endringene i reglene.

Hvis vi vil at de skal fortsette å gjøre de gode tingene som kreves av ACA, kan vi ikke gjøre det så usikkert. Dette betyr at mekanismene som er utformet for å redusere risiko og et stabilt sett av driftsarrangementer, må bekreftes som sentrale prinsipper for all reform og erstatte innsatsen. Dette bør ikke være vanskelig for markedsorienterte republikanere, hvis de kan legge igjen sin politiske bagasje. Blind snakk om opphevelse med ingen klar måte å bygge tillit blant de private forsikringsselskapene, som vil være nødvendig i erstatningsfasen, fører til markedssvikt.

Som hunden som endelig fanget bilen, hadde det jaktet og vet ikke hva jeg skal gjøre, det som kommer neste for administrasjonen og kongressen er ikke klart. Men vi bør ikke lure oss selv til å tro at det blir enkelt eller smertefritt. Ellers kan det være at det store eksperimentet som forsøker å etablere et levedyktig marked for individuell forsikring - ironisk nok et konservativt mål - vil ende i kaoset av det som skjedde før.

Om forfatteren

JB Silvers, professor i helsefinansiering, Case Western Reserve University

Denne artikkelen ble opprinnelig publisert på Den Conversation. Les opprinnelige artikkelen.

Relaterte bøker:

at InnerSelf Market og Amazon