Overraskende medisinske regninger skjer hyppigere, ofte fra et ER-besøk. Damir Khabirov / Shutterstock.com

Det går knapt en uke uten en annen historie i media som dekker en familie et sted i Amerika som arbeider med en opprørende medisinsk regning. Likevel, i flere og flere tilfeller, har disse familiene ikke junk forsikring, eller mangler dekning helt og holdent. Faktisk har de hva amerikanerne vil vurdere anstendig dekning, enten gjennom deres arbeidsgiver eller en Rimelig Care Act markedsplass. De fulgte også, eller så de trodde, reglerne for deres forsikringspolicy som krever at de skal søke omsorg i deres leverandørnettverk. Likevel er de slått med overraskelsesregninger, og ofte truet av konkurs.

Hva gir?

Etter min mening som helsepolitikkforsker er den økende forekomsten av overraskende medisinske regninger ikke en ulykke. Snarere er det en refleksjon av en større trend i det amerikanske helsevesenet. Det har vært a massiv bølge av konsolidering i helsevesenet å få større forhandlingsklausuler. Disse overraskelsesregningene er et biprodukt av wrangling mellom to sett med spillere - forsikringsselskaper og omsorgsleverandører - en kamp av giganter som ofte forlater pasienter som holder regningen.

Nylig innsats på føderalt nivå å gi beskyttelse til pasienter er lenge forsinket. Likevel er det uklart om pasientene vil se noen konkrete utfall, da forsikringsselskaper og leverandører er sterkt beskyttende for sine interesser. Selv om vellykket, ville disse beskyttelsene sannsynligvis bare lindre de mest strålende problemene med overraskelsesregninger uberørt.

Hva foregår her?

Pasienter i beredskapsrom mottar overraskende regninger oftere enn i år tidligere. Monkey Business Images / Shutterstock.com

Historien er nesten alltid den samme. En pasient, ofte i en nødsituasjon, mottar omsorg, som kreves av forsikringsdekning, på et sykehus som var en del av leverandørnettene.

Pasienter antar vanligvis at alle leger som deltar i behandlingen i anlegget, også er dekket i nettverket. Imidlertid, mens deres primære tilbydere kan være en del av deres nettverk, hjelper leger med liten eller ingen kontakt med pasienten, for eksempel anestesiologer og radiologer, kan ikke være. Og på mange sykehus, selve legen som tar vare på deg i en nødsituasjon - den ER lege - kan ikke ha noen forsikringsavtaler overhodet.

Pasienter kan bare innse deres feilberegning når det er for sent - når "overraskelses" regninger begynner å ankomme i posten, ofte voldsomt høy, noen uker senere. Ikke engang medlemmer av kongressen er immune fra øvelsen, som Rep. Katie Porter, D-Calif., Opplevde da hun mottok en US $ 2,800 out-of-pocket regning etter en appendectomy.

Resultatene for pasienter er ofte ødeleggende. Selv om hele omfanget av problemet er uklart, har studier vist, at om 20% av pasienthelsetjenestene i pasienthelsetjenesten resulterer i overraskelsesregninger. Forsikringsselskaper vil vanligvis betale en del av regningen, men leger sender deretter resten direkte til pasientene.

Summen er ofte fryktelige og bærer liten korrespondanse med kostnaden for den omsorg som tilbys: $ 229,000 for spinal fusion kirurgi, $ 117,000 for nakkeoperasjoneller $ 250,000 for tilbakeoperasjon. Dette er regninger etter at forsikringsselskaper betalte for en del av regningen. Og selvfølgelig er trusselen om å bli overført til en samling byrå veier i stor grad over pasientens hoder, med medisinsk gjeld som regel oppført som den primære grunnen til å bli kontaktet av et samlingsbyrå.

Større bilde: Kampen av gigantene

De kjennetegn ved det amerikanske helsesystemet er det høye prisen: Amerikanerne betaler bare mer for helsevesen enn sine kolleger i den utviklede verden.

Gitt de to truslene om høye kostnader og store usikkerheter, har amerikanere lenge vært avhengig av forsikringsordninger når det gjelder finansiering av helsevesenets behov. Som et resultat er pasientene i dag fanget mellom to massive byråkrater som har til hensikt å maksimere sin inntekt: leverandører og forsikringsselskaper.

I flere tiår har amerikanere og offentlige betalere akseptert akselerere helsekostnader. Likevel, med kostnader rundt 18% av BNP og utøve sterkt press av offentlige og private budsjetter, helsevesenet har trukket større granskning.

Som et resultat av dette har presset til å inneholde kostnader begynt å dukke opp, noe som fører til økende konflikt mellom de to enhetene. Mer nylig har denne utviklingen utløst en betydelig og økende konsolideringsinnsats på begge sider.

oto

Helseforsikringsselskaper søker fusjoner med andre forsikringsselskaper. Nylige eksempler inkluderer Centene kjøper WellCare men også Cigna er dårlig forsøk på å fusjonere med Anthem og Aetna og Humana er avbrutt konsolideringsforsøk.

Forsikringsselskaper forsøker også å utvide sin tradisjonelle rolle i direkte levering av tjenester, inkludert AETNAs innsats for å samarbeide med apoteket CVSog Cigna fusjonerer med Express Scripts. Forsikringsselskapene prøver å få større markedsmakt, ikke bare mot andre forsikringsselskaper, men kanskje enda mer fremtredende, mot andre interessenter i helsesektoren.

På den annen side har leverandørene heller ikke vært inaktiv. Sammenslåinger og oppkjøp er på heltidshøyde. Sykehusene slås sammen med andre sykehus. Men de er også investerer tungt i byggeaktiviteter, utvide eller kjøpe lege grupper og ambulerende og spesialoperasjonssentre, i tillegg til bildebehandling, diagnostikk og laboratorietjenester.

Begge sider har forsøkt å kapitalisere på deres økende klage.

Mange leverandører har forsøkt å utnytte deres nye markedsmakt til å få innrømmelser fra forsikringsselskapene i form av større refusjoner for pasientomsorg. Forsikringsselskaper, for deres del, har motstått disse kravene hvor det er mulig. Viktigst av alt har de begynt å utelukke bestemte leverandører av høye kostnader fra deres nettverk. Disse spenner fra fremtredende sykehus som Cedars-Sinai til landlige spesialister som endokrinologer.

I denne kampen, bestemte leverandører - de du ikke har valg i å velge, for eksempel akutmottakere, anestesiologer og radiologer - Hold en mer sentral rolle i tilbudet av helsetjenester. For å maksimere fortjenesten har de ofte med vilje valgt ikke å kontrakt med noen forsikringsselskaper.

Som forsikringsselskaper redusere antall leverandører i sine nettverk, pasienter drar nytte av lavere premier. Imidlertid med færre leverandører å se for behandling pasienter er selvsagt mer tilbøyelige til å få behandling ut av nettverket.

Som forsikringsselskaper og leverandører presser tilbake på å betale regninger for omsorg, slutter pasientene vanligvis med regningen.

Er kongressen å bestemme rotet?

Surprise regninger er ikke noe nytt. Imidlertid gir pasienter fanget mellom to massive konkurrerende byråkratier en overbevisende fortelling for politikere. Spørsmålet om overraskende medisinske regninger har vært så opprørende at demokrater og republikanere i Washington, DC, og på tvers av statslovgivere, har begynt å jobbe sammen for å tilby pasienter en eller annen form for beskyttelse.

Så langt, noen 20 sier har etablert ulike former for forbrukerbeskyttelse. Disse beskyttelsene varierer vesentlig, og er ofte begrenset. Videre er disse beskyttelsene betydelig begrenset av rekkevidde av statlige regulatorer, noe som gir mange amerikanere stort sett ubeskyttet.

Den føderale regjeringen begynner å hoppe på bandwagon. Det siste forslaget av Sens. Patty Murray og Lamar Alexander serverer akkurat som det siste eksempelet.

Og likevel er overraskelsesregninger bare toppen av isbreen av det som hører til det amerikanske helsesystemet. Nåværende forslag gir andre problemer, for eksempel utilstrekkelige nettverk og unøyaktige leverandør kataloger stort sett uberørt.

Til slutt tror jeg at vi trenger mer omfattende løsninger som retter seg mot de store kostnadene ved det ødelagte amerikanske helsevesenet. Alt annet, mens det er avgjørende for enkelte pasienter, gir ikke betydelige forbedringer i hele systemet.

Om forfatteren

Simon F. Haeder, assisterende professor i statsvitenskap, West Virginia University

Denne artikkelen er publisert fra Den Conversation under en Creative Commons-lisens. Les opprinnelige artikkelen.

Relaterte bøker:

Kroppen holder poengsummen: Hjernens sinn og kropp i helbredelsen av traumer

av Bessel van der Kolk

Denne boken utforsker sammenhengene mellom traumer og fysisk og mental helse, og tilbyr innsikt og strategier for helbredelse og bedring.

Klikk for mer info eller for å bestille

Pust: The New Science of a Lost Art

av James Nestor

Denne boken utforsker vitenskapen og praksisen med å puste, og tilbyr innsikt og teknikker for å forbedre fysisk og mental helse.

Klikk for mer info eller for å bestille

Planteparadokset: De skjulte farene i "sunn" mat som forårsaker sykdommer og vektøkning

av Steven R. Gundry

Denne boken utforsker koblingene mellom kosthold, helse og sykdom, og tilbyr innsikt og strategier for å forbedre generell helse og velvære.

Klikk for mer info eller for å bestille

Immunitetskoden: Det nye paradigmet for ekte helse og radikal antialdring

av Joel Greene

Denne boken tilbyr et nytt perspektiv på helse og immunitet, og trekker på prinsipper for epigenetikk og tilbyr innsikt og strategier for å optimalisere helse og aldring.

Klikk for mer info eller for å bestille

Den komplette guiden til faste: Helbred kroppen din gjennom periodisk, vekslende dag og forlenget faste

av Dr. Jason Fung og Jimmy Moore

Denne boken utforsker vitenskapen og praksisen med faste og tilbyr innsikt og strategier for å forbedre generell helse og velvære.

Klikk for mer info eller for å bestille